Chirurgia Laparoscopica (da www.endovet.it)

L’idea di eseguire procedure sempre più complesse in maniera sempre meno invasiva ha, da sempre, affascinato coloro i quali si occupano di chirurgia. In medicina veterinaria la chirurgia mini-invasiva vive oggi una nuova stagione di diffusione che consegue alla richiesta, da parte di un numero sempre maggiore di proprietari, di procedure sempre meno invasive e/o dolorose, e al tempo stesso sempre più accurate e soprattutto rispettose del benessere del proprio pet. I possibili campi di applicazione sono quanto mai vari. A parte la possibilità di eseguire interventi chirurgici di routine come ovariectomia, ovaristerectomia e asportazione di testicoli ritenuti in addome, la chirurgia mini-invasiva rappresenta un valido ausilio in diagnostica. Oggi infatti è possibile l’esecuzione di biopsie d’organo necessarie per la diagnosi o la stadiazione di diverse patologie, soprattutto neoplastiche, minimizzando i rischi di complicanze intra- e peri-operatorie in pazienti particolarmente fragili a causa delle condizioni che li affliggono. Lo sviluppo delle tecniche operatorie mini-invasive inoltre consente l’esecuzione di procedure chirurgiche sempre più complesse, sia a livello toracico che a livello addominale, per il trattamento di numerose patologie quali ad esempio risoluzione di anomalie vascolari o la gestione di problemi cronici scompensati come il tamponamento cardiaco. La chirurgia mini-invasiva offre diversi vantaggi. L’esecuzione di piccole incisioni per accedere alla cavità addominale o toracica è associata a minori disagi per il paziente, ad una riduzione significativa dei tempi di recupero post-operatorio e di conseguenza ad una riduzione dei costi connessi con il ricovero e le terapie di supporto (antibiotici, antidolorifici, antinfiammatori). Inoltre, i sistemi ottici comunemente impiegati consentono un ingrandimento dell’immagine tale da consentire all’operatore una visione molto più dettagliata e nitida delle strutture in esame ed una maggiore precisione ed accuratezza nell’esecuzione delle manualità più complesse. La laparoscopia consente la visualizzazione dei visceri addominali e l’esecuzione di diverse procedure chirurgiche attraverso incisioni di pochi cm, cosiddette “porte”, attraverso le quali vengono inserite all’interno del paziente un’ottica collegata ad una telecamera nonché una vasta gamma di strumenti (pinze da presa, palpatori, strumenti per la sintesi vasale). Le immagini così ottenute vengono visualizzate su un monitor a maggior ingrandimento posto di fronte al chirurgo.Di seguito è riportata una panoramica delle varie procedure chirurgiche che oggi è possibile eseguire con tecniche mini-invasive. Bisogna fare una distinzione tra procedure laparoscopiche propriamente dette, nelle quali l’accesso alla cavità addominale è reso possibile da accessi di dimensioni ridotte e l’intervento viene eseguito all’interno della cavità addominale e procedure laparo-assistite che consentono come le prime un accesso mini-invasivo alla cavità addominale, ma nelle quali l’intervento viene eseguito all’esterno.

LAPAROSCOPIA PREVENTIVA E TERAPEUTICA

– Ovarectomia/Ovaristerectomia laparoscopica:

E’ noto come la sterilizzazione, sia nel cane che nel gatto, oltre a impedire gravidanze indesiderate è molto importante per prevenire l’insorgenza di tumori mammari e infezioni all’utero soprattutto quando eseguita in età giovanile. L’ovariectomia e l’ovaristerectomia laparoscopica senza dubbio rappresentano due tra le procedure mini-invasive più diffuse in medicina veterinaria. Attualmente possono essere eseguite nei cani ed anche nei gatti di qualsiasi taglia ed esistono chiare evidenze della riduzione della percezione del dolore nei pazienti sottoposti a tali procedure .

– Orchiectomia laparoscopica:

La ritenzione di uno o di entrambi i testicoli in addome è una condizione nota come “criptorchidismo”. Si tratta di una condizione ereditaria associata ad una alta incidenza di neoplasia o torsione. Il trattamento del criptorchidismo può essere eseguito in laparoscopia e al pari di ovarectomia e ovaristerectomia, si tratta di una procedura semplice, veloce e sicura. I tempi di recupero sono ridotti così come il dolore associato.

– Gastropessi laparoscopica e laparoassistita

Con il termine gastropessi si intende la creazione di una aderenza permanente tra la parete dello stomaco e la parete addominale. L’intervento viene eseguito per la prevenzione o il trattamento della sindrome dilatazione/torsione gastrica (GDV). La sindrome, tipica dei cani di taglia gigante, è caratterizzata da dilatazione gastrica, vari gradi di torsione gastrica, compressione dei vasi portali, splancnici e della vena cava, grave shock ipotensivo e cardiogeno, necrosi della parete dello stomaco, aritmie cardiache, coagulazione intravasale disseminata, coma e morte. Sono state descritte numerose tecniche per l’esecuzione della gastropessi per via laparotomica, tra cui la tecnica incisionale, con ansa a cintura, circumcostale e fundica. Inoltre negli ultimi anni sono state sviluppate una serie di tecniche minimamente invasive: da quelle endoscopicamente-assistite a quelle laparoscopiche intracorporee e laparo-assistite. Nelle mani di un chirurgo esperto queste tecniche sono caratterizzate da tassi di complicazione molto bassi.

– Gastrotomia, enterotomia enterectomia ed anastomosi laparo-assistite

L’apparato gastroenterico del cane e del gatto può essere interessato da numerosi processi patologici. Tra le condizioni più frequenti vi sono la presenza di corpi estranei ostruenti e non, malattie infettive, infiammatorie e neoplastiche. Anche se nella maggior parte dei casi la diagnosi definitiva può essere stabilita utilizzando tecniche di diagnostica per immagine non invasive quali radiologia, ecografia, endoscopia, TC e RM da sole o in combinazione con eventuale FNA o biopsia. Le chirurgie del tubo gastroenterico sono state tradizionalmente approcciate per via celiotomica. Le tecniche operatorie laparo-assistite offrono la possibilità di eseguire gli stessi interventi (gastrotomia, enterotomia, enterectomia ed anastomosi) con accessi minimi – di qualche centimetro – in maniera efficace e sicura, al riparo dalle possibili complicazioni delle chirurgie in open, e soprattutto con migliori tempi di recupero da parte del paziente.

– Splenectomia laparoscopica

L’asportazione della milza viene eseguita per il trattamento di masse (benigne o maligne), torsione, trauma, infarto e malattie immunomediate. I pazienti con masse di dimensioni ridotte, senza emoperitoneo associato e in quelli con splenomegalia diffusa sono potenziali candidati per la splenectomia laparoscopica. Questa tecnica, in alcuni casi, è in grado di migliorare la prognosi dei pazienti affetti da patologie spleniche.

– Adrenalectomia Laparoscopica

L’adrenalectomia laparoscopica può essere eseguita nei cani e nei gatti per l’asportazione di neoplasie sia a destra che a sinistra. I casi di dimensioni modeste dimensioni si prestano bene alla resezione per via laparoscopica. Benchè relativamente sicura, l’adrenalectomia laparoscopica è una chirurgia impegnativa e dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi molto esperti.

– Chirurgia dl pancreas

Ad eccezione delle tecniche laparoscopiche o laparo-assistite per la biopsia del pancreas, l’uso della chirurgia laparoscopica del pancreas non è riportata nei piccoli animali.

– Ureteronefrectomia laparoscopica

Per quanto l’asportazione del rene sia una evenienza relativamente poco comune, rimane una importante opzione di trattamento in pazienti con neoplasia renale primaria, idronefrosi, displasia renale e insufficienza renale cronica all’ultimo stadio (secondaria, ad esempio, ad infezioni croniche, nefrolitiasi, traumi ed ematuria renale idiopatica). L’intervento di ureteronefrectomia transperitoneale laparoscopica è una procedura complessa che andrebbe eseguita da chirurghi esperti, anche se la recente diffusione dei sistemi di sintesi vasale (vesselsealing device – Enseal) permette di isolare e sigillare con maggiore facilità i vasi renali.

– Asportazione di nefroliti laparo-assistita

L’asportazione di calcoli dal rene rappresenta una vera e propria sfida. Può essere effettuata incidendo il parenchima renale (nefrotomia) oppure incidendo la pelvi renale (pielolitotomia). A causa del danno renale potenzialmente indotto dalla incisione del parenchima renale, dalla manipolazione chirurgica e dall’ischemia transitoria, la pielolitotomia rappresenta la tecnica da preferire in quanto è associata ad interferenze minime con il parenchima renale. Purtroppo è possibile effettuare questo intervento solo nei casi in cui i calcoli siano migrati a livello della pelvi in prossimità dell’uretere . Un approccio laparo-assistito è stato descritto da Monnet nel gatto e rappresenta un’alternativa alla pielolitotomia per la rimozione di calcoli nella pelvi renale .

– Cistoscopia laparo-assistita

Malgrado i progressi della medicina veterinaria nella prevenzione e nella gestione della calcolosi urinaria nel cane e nel gatto, l’urolitiasi rimane un problema di frequente riscontro. Poiché la presenza di calcoli nel tempo può essere causa di cistiti, infezioni delle basse vie urinarie, ematuria o ostruzione uretrale, la diagnosi e il trattamento tempestivo sono importanti per ridurre la possibilità di cronicizzazione della patologia delle basse vie urinarie. Sfortunatamente la gestione alimentare e medica non sono sempre sufficienti. Cistotomia ed uretrotomia rappresentano tradizionalmente l’opzione di prima scelta, e infatti, ancora oggi questo tipo di procedura è molto comune. Tuttavia diversi studi hanno evidenziato i limiti di questo tipo di approccio e sono state messe a punto diverse opzioni di trattamento minimamente invasive. Nel cane, ad esempio la quasi totalità degli uroliti vescicali nelle femmine sono estraibili mediante cistoscopia transuretrale, eseguita sia con strumenti rigidi che flessibili, mentre nel maschio, a causa della conformazione anatomica dovuta alla presenza dell’osso del pene, questa procedura può essere eseguita soltanto con strumenti flessibili e in presenza di calcoli di piccole dimensioni. In questi casi una valida alternativa è rappresentata dalla cistotomia laparo-assistita. Naturalmente la stessa tecnica può essere utilizzata per l’esecuzione di biopsie di tumori e la resezione di formazioni polipoidi vescicali.

– Colecistectomia Laparoscopica

Nei piccoli animali con malattie primarie della colecisti, la presenza di peritonite biliare o di ostruzione del tratto biliare extraepatico, sconsigliano l’utilizzo delle tecniche laparoscopiche. Di conseguenza le sue indicazioni sono molto ristrette a casi quali mucocele non-complicato e pazienti sintomatici con colelitiasi.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

– Biopsia renale:

La biopsia renale è un importante step nella valutazione diagnostica di una ampia varietà di patologie renali sia nel cane che nel gatto, tra le quali soprattutto quelle associate a proteinuria e quelle caratterizzate da nefromegalia o infiltrazione d’organo. La laparoscopia è un metodo efficace e sicuro per il prelievo di biopsie renali in pazienti spesso così fragili da non poter tollerare procedure in “open”. Grazie a questa tecnica è possibile eseguire campionamenti mirati con la possibilità di controllare il sanguinamento, che rappresenta una delle principali complicazioni della procedura.

– Biopsia epatica e colecistocentesi

In medicina veterinaria la biopsia epatica è una procedura relativamente frequente per la diagnosi delle patologie del sistema epato-biliare. Le indicazioni sono numerose e includono aumento dell’attività degli enzimi epatici per più di 30 giorni, approfondimento di lesioni rilevate all’esame ecografico, variazioni nella dimensione dell’organo e stadiazione di malattie neoplastiche. Nella letteratura veterinaria sono state descritte diverse tecniche per ottenere biopsie epatiche, da quelle per via percutanea con o senza l’ausilio dell’ecografia, a quelle per via celiotomica e laparoscopica/laparo-assistita. Ciascuna di queste tecniche porta con sé vantaggi e potenziali limiti per cui la scelta della tecnica più adatta andrebbe valutata da caso a caso. La complicazione più frequentemente descritta è il sanguinamento. La colecistocentesi è una procedura diagnostica frequentemente utilizzata per la diagnosi delle malattie del sistema epatobiliare di origine batterica. I campioni di bile prelevati vengono sottoposti ad esame batteriologico ed antibiogramma per permettere una terapia antibiotica mirata. Anche se la colecistocentesi eco-guidata è una procedura sicura, efficace e di per se minimamente invasiva, la tecnica laparoscopica offre una valida alternativa con il vantaggio di poter visualizzare l’introduzione dell’ago all’interno della colecisti e monitorare eventuali perdite di bile o emorragie.

 – Stadiazione di tumori

La sempre maggiore diffusione delle più avanzate tecniche preoperatorie di diagnostica per immagine ha enormemente aumentato la capacità definire con precisione, nei suoi vari stadi, il decorso delle malattie oncologiche in ogni dato paziente. La laparoscopia diagnostica trova indicazione in quei pazienti con sospetti di lesioni sfuggite all’esame con altre tecniche di diagnostica avanzata (Ecografia, TC, RMN), identificazione e biopsia dei linfonodi regionali ed eventuale resezione di piccole masse

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